このページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上、本人確認書類等を同封し、
〒160-0002 東京都新宿区坂町27 株式会社 雄松堂書店 個人情報保護委員長 宛 にご郵送ください。

個人情報の開示申請書

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〒160-0002 東京都新宿区坂町27
株式会社 雄松堂書店
個人情報管理責任者 宛

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開示を請求する個人情報の種類(該当するものすべてをお選びください)
ダイレクトメール、商品・催事案内のための送付・連絡用の個人情報
 (可能な限り郵送物に添付された宛名シールのコピーをご同封ください)
商品・請求書等の送付・お支払い等に関する個人情報
その他(                              )

ご本人であることを特定するために同封いただいた書類(いずれかをお選びの上、必ずご同封ください)
運転免許証のコピー(裏面に記入がある場合は両面のコピー)
住民票の写し(コピー不可)

本開示要求に関する小社から質問があった場合のご連絡方法(いずれかを必ずご記入ください)
お電話(電話番号:                  )
メール(アドレス:                          )

※ 本状にご記入・同封いただいた個人情報は、開示情報の特定・回答以外の利用目的には使用いたしません。ただし、すでに弊社で保有している情報と同一である場合は、すでにご同意いただいている範囲内で、細心の注意のもと、ひきつづき利用させていただきます。

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